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Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen über Anträge von Versicherten entscheiden

Beantragte Versorgung gilt bei ausbleibender Entscheidung innerhalb der Drei-Wochen-Frist dem Gesetz nach ohne weitere Prüfung als genehmigt.


Gemäß § 13 SGB V in der Fassung seit 26. Februar 2013 ("Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten ") gilt folgende Regelung:

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Eintragseingang zu entscheiden. Kann die Krankenkasse Fristen nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Im Ergebnis bedeutet dies, dass in Fällen, in denen die gesetzliche Krankenkasse (hier bei Antrag auf Neuversorgung mit einer Kniegelenksprothese) innerhalb von drei Wochen kein Prüfergebnis mitteilt, die beantragte Versorgung dem Gesetz nach als genehmigt gilt (Genehmigungsfiktion). Eine Fiktive Genehmigung darf durch die gesetzliche Krankenkasse nicht zurück genommen werden, auch wenn später festgestellt wird, dass kein Leistungsanspruch besteht.

Sozialgericht Dessau-Roßlau
Urteil vom 18.12.2013, S 21 KR 282/13

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